Meld een held - Stichting Carnegie Heldenfonds

Datum aanvraag *

Gegevens aanvrager(s)

Naam *

Adres *

Postcode en woonplaats *

Telefoon *

E-mail *

Gegevens voorgedragen held

Naam *

Adres *

Postcode en woonplaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mail *

Plaats redding *

Datum redding *

In de beschrijving moet het volgende zijn opgenomen: 1. Een zo volledig mogelijk en duidelijk beeld van het incident 2. De omstandigheden waaronder de heldendaad is verricht 3. Inzicht in de mate waarin het optreden gepaard is gegaan met gevaar voor eigen leven of gevaar voor eigen lijf en goed 4. Informatie over leeftijd en toestand van het slachtoffer (als dit bekend is) 5. Andere feiten en omstandigheden worden vermeld die voor de beslissing op de aanvraag van belang zijn.

Burgemeester van plaats waar incident heeft plaatsgevonden

Het is verstandig om de burgemeester van de plaats waar het incident heeft plaatsgevonden van de aanvraag op de hoogte te brengen. U kunt de burgemeester vragen om de aanvraag te ondersteunen, maar het kan ook zijn dat de burgemeester de aanvraag voor u indient.

Heeft u ook bij een andere instantie een aanvraag gediend voor eventuele toekenning van een onderscheiding, zoals de Kanselarij der Nederlandse Orden of de Koninklijke Maatschappij tot Redding van Drenkelingen (KMRD)? *

Documenten meesturen

Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden. Je kunt tot 10 bestanden uploaden.

Bijlagen die toegevoegd moeten worden: 1. Rapportage van politie, brandweer of ambulancedienst over het incident en eventueel andere getuigenverklaringen of mocht het om privacy redenen niet mogelijk zijn, dan volstaat een verklaring van één van de hulpdiensten of van de burgemeester van de gemeente waar het incident heeft plaatsgevonden waarin wordt bevestigd dat het incident en de rol van de betrokkenen precies zo is als wordt omschreven in het aanvraagformulier (zie een voorbeeld van een dergelijke verklaring hieronder). 2. En/of artikelen die in de media over dit incident zijn verschenen.

Mochten instanties weigeren om, vanwege privacy-redenen, een rapport toe te sturen, dan kunt u hen vragen om bijgaande verklaring op te stellen op briefpapier van de instantie en te voorzien van een handtekening. Uit deze verklaring moet blijken dat de gebeurtenis heeft plaatsgevonden en dat de vermelde betrokkenen inderdaad de rol hebben gespeeld zoals vermeld in het aanmeldformulier. Bekijk en download hier de verklaring